Шизофрения - ужас или избавление?

Вот уже четверть века я активно занимаюсь изучением лечения шизофрении, читаю учебники и статьи, слушаю лекции и посещаю семинары. За это время мне приходилось встречаться с прекрасными учителями, профессорами, старшими коллегами, вести интереснейшие беседы и увлекательные дискуссии. С течением времени стало понятно, что приумножающиеся знания о том, как протекает шизофрения, мало влияют на качество жизни самих шизофреников. Психиатрические школы страны соревнуются в художественном описании множества психопатологических симптомов, психофармакологи без устали присягают веренице «препаратов №1», однако в результате этой деятельности мест в психоневрологических интернатах по-прежнему не хватает. Очевидно, что давно назрела необходимость сменить парадигму терапевтической помощи больным шизофренией.

Если вы начнёте искать литературу о том, как вести психотерапию шизофрении, то перенесетесь в середину прошлого века. Складывается впечатление, что современные психотерапевты либо избегают терапии шизофрении, либо не настал еще момент методологической кристаллизации опыта этой крайне непростой работы.

Официальная психиатрия безапелляционно заявляет, что психоз является абсолютным противопоказанием к психотерапии. На факультетах и курсах по изучению психологии учат остерегаться больных шизофренией в психологических кабинетах. Психиатры государственного образца чаще всего считают психологов порученцами и младшими братьями, рабочий альянс между практикующими психиатрами и психологами, к сожалению, казуистичен. И это неполный перечень признаков того, что психотерапия шизофрении в нашей стране только зарождается.

И, тем не менее, открывается дверь и на пороге вашего кабинета возникает случай шизофрении. Первое предостережение — не принимайте пациента одного. Сегодня я очень грущу, что подобное предостережение не прозвучало в начале моего врачебного пути. Сколько жарких баталий и ожесточенных битв проиграла я родителям пациентов шизофренией, стремясь перетянуть их на светлую сторону — выполнять назначения врача, без осуждения относиться к проявлениям болезни. Родители, чаще мать, активно посещали беседы с врачом, с упоением внимали моим призывам, восхищались неравнодушным отношением к их случаю, чтобы, не успев переступить порога стационара, делать все с точностью наоборот — переиначивать назначения: «уж мать то лучше знает, что хорошо ее ребёнку», в момент улучшения состояния упрекать ребёнка за неуспеваемость или неаккуратность — «и скажите мне, что я прошу чего-то невозможного» — и так до бесконечности. Предвосхищение системного подхода звучало в шутках старших коллег — «родственники пациентов доказывают теорию наследственности; спасите меня от этой матери, не то я сам заболею». Однако понимание целостной картины, сложного переплетения взаимной обусловленности психопатологических процессов в семье даёт только системный взгляд на проблему. Как же наивны мы были в попытках мононаправленного воздействия на самое слабое звено системы, воспроизводящей психоз.

Джей Хейли в работе под названием «Семья шизофреника — образцовая система» приходит к выводу: «Поведение шизофреника адаптируется к определенному типу семьи, важно сделать предположение об адаптивной функции, которая возникает, когда человек явно ведет себя как психотик». То есть психоз есть способ адаптации, условие выживания или метод, работающий на сохранение гомеостаза семьи. Понимая значение психотического поведения как творческого приспособления к непереносимым обстоятельствам, бессмысленно начинать «починку» пациента, не стремясь изменить взаимодействие всей системы.

Приведу пример. На приеме семья, идентифицированный пациент с диагностированной шизофренией, в нестойкой ремиссии, родители и девушка двадцати трех лет посещают семейную терапию, встреча за номером 12. Мать, на всех предыдущих встречах проявлявшая себя как заботливая и внимательная женщина, изнемогающая под грузом семейного долга, устраивается в кресле и поворачивает голову к окну. За доли секунды ее лицо заливается мертвенной бледностью: «Что же вы не сказали, что из вашего окна видна вывеска онкодиспансера. Только прочитав это слово, мне приходится делать полный скрининг всего организма, боже, опять эти бесконечные анализы». К моему огромному удивлению выясняется, что мать с раннего возраста страдала многочисленными фобиями, за помощью никогда не обращалась, и состояние ее немного улучшилось только после того, как заболела дочка. «Конечно, мне уже было не до себя, я занялась лечением дочери». Как тут не вспомнить витакеровское определение: «Шизофреник подобен Христу, идущему на крест ради спасения своей матери».

В своей книге «За пределами психики» Карл Витакер задается серией важнейших вопросов: «Что есть шизофреник? Является ли шизофреник самым чистым представителем психотиков? Человек, который попал в капкан двойной связи и разрушился на этом? Он “козел отпущения” в патологической семейной структуре? Или результат биохимических изменений, возникающих в определенной психосоциальной среде, изменений стойких и необратимых? Может быть, шизофреник — исключенный из родительского треугольника “третий лишний”? Если для него любить — значит умереть на кресте, а быть любимым — значит быть убитым, то не означает ли это, что его мир разрушен, а мы играем с ним в восстановление?»

Давайте попробуем рассмотреть понятие шизофрении в рамках различных конфессий.

1. Шизофрения (схизис, расщепление) с точки зрения психиатрии. Согласно МКБ-10 для установления диагноза шизофрения необходимо обнаружить несколько критериев Курта Шнайдера. Ведущим критерием является чувство «сделанности», отчуждения собственных психических функций — «мне вкладывают мысли, мной управляют». Незадолго до смерти великий российский психиатр Андрей Владимирович Снежневский говорил: «Мы взяли мешок, написали на нем шизофрения и положили туда 100 болезней. И только наши потомки примутся по одной вынимать их оттуда».
2. Шизофрения с точки зрения религии есть одержимость бесами или иными темными силами с отрицательной энергетикой. Эта идея в целом перекликается с психиатрической парадигмой, как это ни парадоксально, — «некая сила управляет мной».
3. Шизофрения в психоаналитическом толковании рассматривается как доступ к темной стороне личности, царству бессознательного.
4. Обсуждая понятие шизофрении с точки зрения психологии, хочется обратиться к понятию психотически организованной личности Отто Кернберга: «психотик похож на разбросанный по полу конструктор, и непонятно, что из него можно собрать».
5. В парадигме семейной терапии шизофрения есть способ выжить, не будучи живым. «Шизофреник подобен Христу для своей матери, в своем безумии он помогает ей справиться со своей тревогой», — утверждает Карл Витакер.

В чем же заключается ловушка взаимодействия семьи, в которой растёт шизофреник? Наверняка образованные читатели встречались с понятием double bind, переводимым в русской литературе как «двойное послание», или метасообщение. Будущий шизофреник растет в плену метапосланий холодного отчуждения под социально одобряемой маской теплого принятия. Не имея возможности покинуть поле боя, ребенок овладевает единственным понятным семье языком — языком психоза. Двойные послания, безусловно, не являются прерогативой исключительно матерей пациентов, страдающих шизофренией. Достаточно представить себе девушку, с еле заметной улыбкой заявляющей своему кавалеру, что не даст поцелуя без любви. Однако только для семей больных шизофренией характерен тайный язык противоречивых контекстов и скрытых смыслов, одновременное отрицание и подтверждение любого факта, непризнание альянсов и недопущение сепарации, гремучая смесь слияния и отвержения в одном флаконе. Внести сумятицу в эту мощную систему можно только в том случае, если вы видите картину целиком и умеете говорить языком парадоксов, как и предписывает системная семейная терапия шизофрении.

В нашей клинике мы готовим почву для этой встречи, изолируя пациента от семьи в теплой и безоценочной принимающей среде психотерапевтического стационара. Терапевтическое пространство формируется за счет отсутствия замков, партнерского взаимодействия между пациентами и терапевтической командой, творческой атмосферы на групповых занятиях, где каждый член команды немного терапевт; кураторов выздоровления из среды пациентов.

После того как пациент получает принципиально иной опыт отношений, мы организуем первый сеанс семейной терапии, куда кроме психотерапевтов могут прийти групповые психологи и лечащие психиатры. Генеральная цель семейной терапии шизофрении — нейтрализовать отношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза. Затрону несколько особенностей этой работы.

В случаях когда один член семьи болен шизофренией, особенно важными становятся отношения ко-терапевтов, их стиль общения. Фактически живое, прямое и открытое общение ко-терапевтов уже является терапией, контрпарадоксом наполненному двойными смыслами семейному стилю. Во время семейной терапии мы часто обращаемся к своему опыту, шутим, можем поспорить и покритиковать друг друга. Контекстуально мы показываем идентифицированному пациенту: смотри, родители ссорятся, но остаются вместе.

Не менее терапевтично и проявление заботы на превербальном уровне. Шизофреник не доверяет словам, не забывайте, откуда он родом. Присутствуя в терапии целиком, проявляя заботу, но сохраняя свою целостность, терапевт создает условия, в которых пациенту трудно не относиться подобным образом к самому себе.

Ну и наконец, самое важное условие работы с семьями с больными шизофренией, великолепно описанное итальянским семейным терапевтом Марой Сельвини Палаццоллли, — контрпарадокс, или терапевтическая двойная связь. В процессе терапии мы остаемся для пациента и его семьи принимающими, стабильными, уверенными, теплыми и в то же время непредсказуемо парадоксальными. Обнаруживая и признавая собственное безумие, мы позволяем пациенту быть нормальным. Однажды к нам на прием пришла высокопоставленная семья, их средней дочери установили диагноз шизофрения. Папа и дедушка, очень важные и занятые люди, гордящиеся своей родословной, были настолько в шоке от такого образца поломки породы, что совершенно перестали общаться с дочерью и внучкой. По сути, вся семья уже дергалась от попыток делать вид, что ничего не происходит. Девушка к тому времени регрессировала с девятнадцати до трех лет, в своем поведении демонстрируя младенческую беспомощность, на встрече быстро пересела на пол и что-то напевала себе под нос. Начался сеанс. Разговор совершенно не клеился. Тогда терапевтическая команда тоже села на пол и рассыпала игрушки из коробки. Спустя несколько десятков минут увлеченной игры терапевты повернулись к застывшей на стульях семье: «Вряд ли сейчас она допрыгнет до вашего уровня. Давайте к нам?» Это было первым шагом к выздоровлению семьи.