Anorexcia Nervosa – в царстве теней

Харабурова Татьяна Леонидовна, семейный психотерапевт, врач психиатр и психотерапевт, главный врач и соучредитель клиники психотерапии «Семейная Практика», Нижний Новгород.

В настоящее время нервная анорексия оказалась в межконфессиональном пространстве профессиональной помощи, во всяком случае, В России. В подобном положении более 10 лет находятся пациенты с постнаркотическими шизофреноподобными психозами – психиатрические больницы не принимают их, так как они «наркоманы», а наркологические клиники отказывают в госпитализации, так как лечение психозов не их профиль. Аналогичная ситуация складывается и с пациентками (как известно, это преимущественно женская болезнь), страдающими нервной анорексией. В психиатрическую больницу им и их родителям обращаться страшно, да и сами больницы не жаждут этих зачастую несовершеннолетних бесплотных созданий с массой соматических проблем. Более того, хотя величайший исследователь проблемы анорексии итальянский психоаналитик Мара Сельвини Палаццоли и считала эту болезнь психотическим замешательством, контроль и принудительное кормление в психиатрическом стационаре при отсутствии психотерапевтической помощи могут лишь хронифицировать этот недуг. Гастроэнтерологи, эндокринологи и гинекологи с удовольствием консультируют этих пациенток, ввергаются в терапию, но, спустя непродолжительное время, изнемогая от бесплодности своих действий, стараются перенаправить их к психологу. Психолог в индивидуальном подходе бьется об отвержение - ведущее поведение в коммуникациях у этой группы психопатологических расстройств, и, справедливо устрашаясь тающих форм клиентки, дает направление к психиатру, и круг замыкается.

Странная мода, которая предписывает женщине быть худой в мире, где предостаточно еды, заслуживает глубокого изучения. Распространенное культурное клише о привлекательности стройных девушек служит триггером в определенных семейных системах, ведь не все девушки, садящиеся на диету, становятся анорексичками. Что же это за болезнь, где и как должно оказывать эффективную помощь, каким специалистам стоит участвовать в терапевтическом маршруте, все эти вопросы всё ещё не разрешены текущей клинической практикой.

Случаи нервной анорексии известны с незапамятных времен, болезнь встречалась еще в средние века (среди ведьм и женщин, одержимых дьяволом). Самое раннее упоминание об анорексии появляется у первого английского врача 17 века Ричарда Мортона, который описал «невралгическую атрофию» как аменорею, отсутствие аппетита и крайнее исхудание. Во второй половине 19 века Эрнест Чарльз Ласегуэ, профессор клинической медицины в Парижском Университете, сформировал представление о нервно-психической анорексии как о современном клиническом образовании. И еще добрые сто лет ученые из разных стран размышляли над природой этого, по выражению Салливана,

рефрактерного самоубийства, полагая причиной болезни то гипофизарную недостаточность, то истерию, то нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Психиатрические теории появлялись и исчезали в этом поиске, пока в 1965 году в Геттингене не был организован симпозиум по нервно-психической анорексии, окончательно признавший анорексию психическим заболеванием. В настоящее время нервная анорексия значится в международном классификаторе в рубрике психических расстройств, однако статистически обращения с этим диагнозом в государственную психиатрию исчезающе редки.

Давайте же вообразим себя в кабинете психолога или психотерапевта. В подавляющем большинстве случаев на первичный прием явятся изможденная и пылающая праведным гневом мать, представительница среднего класса, которая буквально приволочет упирающуюся девочку лет 13-16, закутанную в несколько слоев одежды, дабы скрыть свою болезненную худобу. Мать, скорее всего, расскажет, что у них прекрасная семья, папа либо очень занят и важен, либо ушел и ничтожество, что, применительно к его роли в воспитании дочери, одно и то же. Девочка никогда не причиняла проблем, прекрасно училась, всех слушалась, и в один прекрасный момент школа/подруги/одноклассницы/тренер оказали на нее неблагоприятное влияние, и она начала худеть. Мама девочку долго ругала, потом обнаружила в портфеле слабительные таблетки, затем наконец заметила запах рвоты в туалете, следом допыталась у дочери об отсутствии менструаций и долго штурмовала кабинеты врачей-интернистов. На предложение пойти к психотерапевту мама искренне обижалась, вот выбрала психолога, побезопасней. Когда вы наконец путем неимоверных ухищрений и заверений в отсутствии намерений попирать материнский авторитет высадите маму в коридор, девочка расскажет, что никаких проблем у нее нет, маме все кажется, да, решила немного похудеть, да, проходит 17 тысяч шагов в день, а 600 калорий вполне достаточно, и вообще, если она еще вам что-то расскажет, вы вместе с ее матерью так и заставите ее есть, и не видать вожделенных 32 килограммов. А папа? Папа, как уже сказано выше, либо подлец, либо очень занят и про девочку все узнает исключительно с маминых слов.

Описанная выше картина совсем не моя фантазия, это скорее собирательный образ первого визита в нашу клинику психотерапии пациентки с анорексией. Уверена, эта ситуация знакома и многим частнопрактикующим психологам и психотерапевтам. Оказавшись на подобной первой встрече, специалисту очень важно избегать каких-либо оценочных суждений и ярких эмоциональных реакций, постараться собрать как можно больше информации, попутно декатастрофизируя переживания пришедших. И, несмотря на заверения матери о ее полнейшей осведомленности, поговорить с пациенткой наедине. Порой в подобных семьях родители проявляют поразительную слепоту. Однажды девочка тринадцати лет рассказала мне, как за два года ежедневных совместных трапез ни разу! не проглотила еду, просто когда мама и отчим смотрели в тарелки, девочка сплевывала пережеванное в специальное приспособление в бюстгальтере!

Итак, перед специалистом, взявшим в терапию клиентку/пациентку с анорексией, встает ряд вопросов.

1. Каковы диагностические критерии нервной анорексии?
2. Булимия - это этап послабления или утяжеления болезни?
3. Где грань, после которой следует принять решение о стационарном лечении?
4. Психотерапия анорексии – методы и кого звать на прием?
5. Что представляет собой терапевтический контракт в случае лечения анорексии?
6. Какие коммуникации присущи семье, где взращивается пациент с анорексией?
7.  Что является терапевтической мишенью при лечении анорексии?

Типичная клиническая картина, позволяющая заподозрить нервную анорексию, включает следующие характерные признаки. Каковы бы ни были отговорки пациентов, - на первом месте резкое сокращение объемов принимаемой пищи. Пациентки чувствуют себя жирными и раздутыми, стараются не садиться за стол с другими членами семьи, но в то же время увлекаются готовкой и кулинарными блогами, закармливают других членов семьи. Потеря массы тела может достигать 20% от первоначального веса. Нередко на приеме парадоксальным образом корпулентную маму они характеризуют как стройную, а в своих 38 килограммах усматривают массу жира. Большинство использует слабительные и мочегонные препараты, при подозрении на малейшее переедание вызывают рвоту. При прогрессировании заболевания наступает аменорея, постоянная слабость и головокружение, запоры, снижение концентрации внимания, они начинают отставать в учебе. Важно понимать, что анорексия – это не отсутствие аппетита, а нескончаемая, изнурительная борьба с голодом. Излюбленное выражение моих пациенток: «Хочешь есть - попей водички, вот девиз анорексички!». В их телефонах можно безошибочно обнаружить приложение по подсчету калорий, по мере развития заболевания они могут приобретать крайне своеобразные формы поведения. Одна моя пациентка ежедневно взвешивала рвотные массы, для этого ведро предварительно выстилала целлофаном, чтобы убедиться, что масса извергнутой еды не меньше потребленной. Другая девочка ела исключительно зубочисткой, чтобы «растянуть удовольствие». Третья в течение двух лет съедала за день только пачку творога нулевой жирности и ветку помидоров черри, запивая колой без сахара. Многие пациенты считают свое истощенное тело нормальным, у большинства отсутствует сексуальное влечение, и все без исключения приходят к всеобъемлющему и парализующему чувству беспомощности.

Нередко родители пациентов радуются, когда через несколько лет тяжелого истощения и неловких попыток терапии анорексия сменяется булимическими приступами. На самом деле, психодинамически такие перемены будут означать, что болезнь на континууме между депрессией и и психозом сдвинулась к психотическому полюсу. На этом этапе болезни

возникает ощущение чудовищной пустоты, густо замешанное на тревоге поглощения. И, дабы не быть поглощенными, пациенты начинают поглощать чудовищные количества еды. В течение нескольких лет ко мне в поле зрения попадала девушка с булимическим синдромом в рамках шизофрении. Бабушка, которая воспитывала ее вместо спившихся родителей, работала на трех работах, чтобы обеспечить возможность приобретать колоссальные количества продуктов. Вся еда после кратковременного пребывания в желудке девушки оказывалась извергнутой наружу. Степень слияния в этой семье была такова, что бабушка ничтоже сумняшеся заявляла : «Я творожок то помягче покупаю, поблевать им легче…».

Но вернемся в кабинет психолога, не исповедующего системную модель , у которого в терапии оказалась пациентка с анорексией. Не будем забывать, что смертность при этой форме психопатологии высока, при нарастающем истощении наступает момент катаболизма и полиорганной недостаточности, когда медицина может оказаться бессильной. По моим многочисленным наблюдениям, если вес приближается к 30 кг, нездоровое оживление сменяется апатией, от пациентки появляется запах ацетона, беспокоят непреходящие запоры, лицо и лодыжки становятся одутловатыми в следствие безбелковых отеков, однозначно требуется госпитализация в специализированный стационар. Совместное ведение подобного пациента с психотерапевтически ориентированным психиатром избавило бы психолога от множества проблем, если бы таковые широко водились на просторах нашей родины.

В своей практике я занимаюсь лечением анорексии более 15 лет, и сегодня, опираясь не только на данные научной литературы, но и на свой разнообразный опыт, начиная с государственной психиатрической больницы в Мордовии и заканчивая моей собственной клиникой психотерапии в Нижнем Новгороде, я с уверенностью могу сказать, что наиболее быстрым и эффективным подходом является системная семейная психотерапия.

Семьи этих пациенток обладают рядом схожих особенностей, ярко подмеченных в работе М. С. Палаццолли в Миланском Институте семьи. Отстраненный или отсутствующий отец явление скорее не интрапсихическое, а некий тайный сговор остальных членов семьи. В случаях его наличия, отец привычно выражает недовольство женой через замечания дочери. В этих семьях никто не выступает явным лидером, не приветствуется и прямое выяснение отношений. Мать, что временами вызывает особое удивление на приемах, кажется, даже не догадывается о том, что дочь совершенно отдельный человек. Нарушения коммуникации между матерью и дочерью начинаются еще с момента грудного вскармливания, когда мать кормит ребенка из чувства долга и эмоционально тяготится этим. До подросткового возраста окутанный коконом заботы и контроля ребенок так же не подозревает о наличие какой-либо самости. С появлением изменений в теле и гормонально обусловленных эмоциональных колебаний подросток настолько напуган и растерян, что единственным способом сепарации и проявления собственной власти становится борьба с собственным телом.

Особенно хочу подчеркнуть, что работа с подобной семьей должна вестись как минимум парой котерапевтов, и хорошо бы разного пола. Открытое взаимодействие терапевтов на встрече с выражением несогласия друг с другом при сохранении профессиональных отношений обладает бесценным терапевтическим эффектом для семьи, не владеющей подобным уровнем близости. Начиная работу с семьей больной анорексии, вы лишите себя многих проблем, предупредив о неизбежных колебаниях состояния как идентифицированного пациента, так и всей семьи. Хорошо организованная семейная терапия, сопровождающаяся наблюдением пациентки врачом психиатром, редко продолжается более 10-20 сессий на протяжении от полугода до полутора.

В заключении хочу привести выдержку из одной из завершающих встреч с семьей пациентки 15 лет, которая поступила к нам в клинику с угрожающим жизни весом 30 кг. Терапия началась с госпитализации длительностью месяц и продолжалась полтора года в форме ежемесячных встреч с Алиной, назовем ее так, родителями и сестрой пациентки с мужем. Позади взаимное разочарование, упреки, повторная госпитализация, салонные беседы, болезненное открытие факта, что родители несколько лет не спят вместе. Итак, встреча 13.

В начале встречи родители выглядят одновременно смущенно и взбудораженно, интригующе переглядываются и долго расхаживают по кабинету перед тем, как усесться. Неожиданно Алина, до этого времени предпочитавшая в пище сельдерей и вареную курицу, разворачивает упоительно пахнущие овсяные печенья собственного изготовления.

• Это вам, сама испекла! И попробовала три штуки!

И в ответ на немую сцену со стороны терапевтов кивает в сторону родителей:

• Пусть лучше они расскажут, чем вчера занимались.

Внешний вид родителей исключает необходимость описания подробностей минувшей ночи!

В это время моя коллега начинает хохотать:

• Представляете, как бы вы отреагировали полтора года назад, если бы на первой встрече мы вам сказали : «Переспите уже и ваш ребенок начнет наконец есть!»